oncologia e intestinos

Intestino Grosso ou Colorretal



O intestino grosso é uma parte do sistema digestivo que tem a função de absorver água e nutrientes. Além disso, elimina substâncias não aproveitadas pelo organismo através das fezes. É dividido em duas partes, o cólon e o reto. O cólon é a parte que se continua a partir do intestino delgado e vai até o reto, que é a parte final do intestino. As fezes formadas no intestino grosso são eliminadas pelo ânus.
O intestino grosso pode ser dividido em 5 partes: ceco, cólon direito (ou ascendente), cólon transverso (porção intermediária do intestino grosso, que cruza o abdome da direita para a esquerda, unindo o cólon direito ao esquerdo), cólon esquerdo (ou descendente), sigmóide (parte do intestino grosso que se continua a partir do cólon esquerdo até chegar ao reto) e reto, que armazena as fezes até a evacuação. Os tumores malignos são formados por células que sofreram alterações e adquiriram a capacidade de invadir as camadas do intestino ou órgãos vizinhos. Estas células também são capazes de entrar na corrente sangüínea e atingir órgãos de outros sistemas, como o fígado e pulmão, originando as metástases.O câncer é fundamentalmente uma doença genética. Ao falarmos em doença genética, não queremos dizer hereditária, e sim, doença causada por alterações nos genes. Os genes são seqüências de DNA (código genético) que determinam como a célula deve funcionar. O desenvolvimento do câncer ocorre a partir de uma seqüência de alterações nos genes que levam a transformação de uma célula normal da mucosa do intestino (camada de revestimento interno que fica em contato com alimentos e as fezes) a uma célula maligna. Para o aparecimento do câncer uma sucessão de alterações genéticas específicas ocorre resultando na transformação da célula e na perda de suas características originais. A célula transformada passa a ter um comportamento diferente das células normais. Este comportamento anormal da célula é causado por alterações da sua função e do controle de sua proliferação. Isto leva à formação de tecidos com maior potencial de proliferação, com formação de pequenos pólipos com baixo potencial de malignidade. A seguir, ocorre progressão para pólipos maiores e o subseqüentemente aparecimento de pólipos com células transformadas, porém, não invasivas, também chamados de carcinomas "in situ", que é o estágio inicial do câncer. Ocorre então progressão para tumores malignos invasivos, e maiores. Por fim, as células do tumor intestinal se desprendem, alcançam a corrente sanguínea ou linfática e atingem outros órgãos dando origem às metástases.
Fatores de risco Acredita-se que o câncer colorretal seja causado por uma associação entre fatores genéticos e ambientais. Os fatores de risco podem aumentar a chance de um indivíduo desenvolver uma doença. Os principais fatores considerados de risco para o desenvolvimento do câncer colorretal são:- Idade acima de 50 anos;- História familiar de câncer, principalmente de intestino grosso e útero (endométrio); - Dieta com alto teor de gordura e pequena quantidade de fibras; - Hábitos e estilo de vida (tabagismo, vida sedentária)- Doença intestinal inflamatória (retocolite, doença de Crohn); - História pessoal de câncer e de pólipos intestinais.
Idade Quanto maior a idade, maior o risco de desenvolver câncer. Isto ocorre porque as alterações genéticas que ocorrem nas células acumulam-se ao longo do tempo, e com isso são maiores as chances de aparecimento de tumores. A idade é um fator de risco importante, não só para os tumores de intestino, mas também para outros tipos de câncer. O câncer colorretal é mais comum após os 50 anos, entretanto, a doença pode ocorrer em pessoas mais jovens.
História familiar de câncer colorretalQuanto mais pessoas dentro de uma família têm diagnóstico de câncer ou pólipos colorretais, maior o risco de desenvolvimento da doença. Parentes de primeiro grau (pais, irmãos e filhos) de uma pessoa com câncer colorretal têm maior risco de desenvolver câncer colorretal, especialmente se essa pessoa com câncer tem menos de 45 anos.O câncer colorretal pode ser dividido, de acordo com a hereditariedade em três grupos: - câncer colorretal esporádico: ocorre por alterações genéticas em células que não são transmitidas de pai para filho; é caracterizado pela ocorrência de câncer colorretal em idade avançada, em geral após os 60 anos e em um único familiar; correspondem a 70% de todos os casos de câncer colorretal;- câncer colorretal familiar: corresponde a 20% de todos os casos de câncer colorretal, e é caracterizado pela ocorrência de câncer colorretal em mais de um familiar; ainda não estão determinados quais genes levam ao desenvolvimento desses tumores; - câncer colorretal hereditário: correspondem a cerca de 10% de todos os tumores colorretais, ocorre por alterações genéticas em genes que são transmitidos de pai para filho. São conhecidas diversas síndromes de câncer colorretal hereditário, as mais freqüentes são o câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC) e polipose adenomatosa familiar (FAP).O câncer colorretal hereditário sem polipose, responde por a 6 a 8% dos casos de câncer colorretal. A sigla HNPCC corresponde ao inglês "Hereditary Nonpoliposis Colorectal Cancer" ou Síndrome de Lynch. É uma doença hereditária, ou seja, que pode ser transmitida de pais para filhos, caracterizada pela presença de vários casos de câncer colorretal na família. Outros tumores, como câncer de intestino delgado, endométrio (corpo do útero), pelve renal (parte do rim) e ureter também são observados em familiares que têm esta síndrome. A polipose adenomatosa familiar ou FAP corresponde a 1% dos casos de câncer colorretal. Caracteriza-se por centenas de pólipos adenomatosos em todo o intestino. São detectados, geralmente, na puberdade. Uma vez detectados, se a retirada do intestino grosso não for feita transformam-se em câncer. É importante destacar que a determinação de uma doença hereditária de predisposição ao câncer é baseada em critérios específicos e deve ser realizada avaliação por profissionais experientes.
Dieta com alto teor de gordura e pequena quantidade de fibrasA freqüência de câncer colorretal é muito elevada em regiões desenvolvidas, como por exemplo, o Nordeste dos Estados Unidos e Europa Ocidental. O Brasil, por ser um país com diferenças regionais extremamente marcantes, apresenta variações de freqüência, com maior número de casos nas regiões Sul e Sudeste.Estas diferenças nas freqüências de câncer colorretal podem ser explicadas pelas diferenças na dieta. Populações com maior poder econômico têm acesso a alimentos com maior concentração de gorduras de origem animal, o que não acontece com a maioria das populações de baixo nível sócio-econômico, que consomem maior quantidade de fibras de origem vegetal.O consumo excessivo de alimentos de origem animal, ricos em gordura, em especial de carnes vermelhas e processadas, e o consumo insuficiente de fibras de origem vegetal aumentam o risco de câncer colorretal. Isto ocorre porque dietas à base de gordura animal levam a níveis elevados de colesterol e ácidos biliares no intestino, que podem ser convertidos em agentes causadores de câncer (carcinógenos). Além disso, o baixo consumo de fibras de origem vegetal faz com que o funcionamento intestinal se torne mais lento, causando constipação intestinal e fezes endurecidas, mantendo os agentes causadores de câncer mais tempo em contato com o intestino. Carne, manteiga, queijos amarelos são os principais alimentos ricos em gordura. Este processo, no entanto, é lento, acredita-se que o desenvolvimento de câncer colorretal ocorra ao longo de décadas, por isso, a freqüência de câncer de cólon aumenta após os 50 anos.
Hábitos e estilo de vidaEstudos mostram que indivíduos que não praticam exercícios têm maior risco em desenvolver câncer colorretal. Além disso, o tabagismo e o álcool estão direta e indiretamente relacionados com vários tipos de tumores, incluindo o câncer colorretal. Antecedentes pessoais de câncer Mulheres que tiveram câncer de ovário, corpo do útero (endométrio) ou mama têm maior risco de desenvolver câncer colorretal. Indivíduos que tiveram câncer colorretal têm maior risco de desenvolver um segundo tumor.Doença intestinal inflamatóriaA retocolite ulcerativa e a doença de Crohn são doenças inflamatórias benignas, que causam inflamação em graus variados na mucosa do intestino grosso. As doenças inflamatórias intestinais estão associadas ao maior risco de câncer colorretal, especialmente em indivíduos com doença com mais de 8 anos de evolução. Pólipos intestinaisMuitas evidências sugerem que a maioria dos tumores do intestino grosso se desenvolvem a partir de pólipos benignos. Pólipo intestinal adenomatoso ou adenoma é um crescimento benigno na mucosa do cólon e do reto. São mais comuns após os 50 anos, porém, podem aparecer em idade mais precoce, especialmente se há história de câncer colorretal na família.Cerca de 40% dos indivíduos com mais de 60 anos apresentam pólipos.Indivíduos que apresentaram adenomas no passado têm chance muito maior que a população em geral em apresentar novas lesões. Essa chance pode chegar até a 80% de desenvolver novo pólipo.Prevenção do câncer colorretal Prevenção significa evitar os fatores de risco e aumentar os fatores protetores, o que reduz a chance de desenvolvimento câncer. Alguns fatores de risco, como a idade, a história familiar e pessoal de câncer não podem ser evitados. Além disso, ainda que alguns fatores de risco possam ser eliminados ou atenuados, isto não garante que o indivíduo não irá desenvolver câncer. Por outro lado, grande parte dos indivíduos com algum fator de risco não desenvolvem a doença.
Recomenda-se para prevenir o câncer colorretal:- consumir dieta rica em fibras vegetais (verduras, legumes, frutas);- praticar exercício físico de forma regular; - evitar consumo de dieta com excesso de gordura animal e carnes processadas (embutidos), não fumar e consumir bebidas alcoólicas com moderação; - remover possíveis pólipos através da colonoscopia. Além disso, estudos demonstram que o uso de determinados medicamentos podem reduzir a freqüência de câncer de intestino (quimioprevenção). Algumas substâncias como: antinflamatórios não-hormonais (medicamentos para tratamento da dor), vitamina E e C e cálcio reduzem a freqüência de câncer colorretal. Entretanto, esses resultados foram observados apenas em estudos controlados de pesquisa. Por isso, a quimioprevenção só deve ser realizada sob supervisão médica, e dentro de protocolos de pesquisa.
Diagnóstico precoce O diagnóstico precoce do câncer é importante porque a identificação da doença em suas fases iniciais aumenta as chances de cura.Para o diagnóstico precoce do câncer colorretal podem ser utilizados os seguintes exames:- toque retal;- pesquisa de sangue oculto nas fezes;- enema opaco;- retossigmoidoscopia;- colonoscopia.
Toque retalÉ um exame onde o médico examina o ânus e a parte final do reto através do toque para verificar alterações. É um exame barato e de fácil realização, porém só permite examinar o ânus e o reto baixo.Pesquisa de sangue oculto nas fezesÉ um exame que analisa a presença de sangue escondido (oculto) nas fezes. A presença de sangue pode ocorrer por sangramentos de úlcera gástrica, hemorróidas, doença inflamatória intestinal, pólipos intestinais ou câncer colorretal. São necessárias três amostras consecutivas de fezes e devendo-se evitar alguns tipo de alimentos, alguns dias antes do exame.É um exame barato e de fácil realização, no entanto, detecta apenas cerca de 10% dos pólipos e metade dos casos de câncer. Podem ocorrer falsos-positivos (o exame indica algum problema, mas na realidade não há nada alterado), em geral por preparo dietético inadequado ou por outras fontes de sangramento (úlceras gástricas, por exemplo).
Enema opacoO enema opaco é um exame que utiliza raios-X após a introdução de ar e contraste através do ânus. O objetivo é verificar se existe retenção (represamento) do ar/contraste em algum ponto do intestino, que pode indicar a presença de um tumor. É necessária limpeza prévia, geralmente com laxantes. Esse exame pode ser empregado quando não é possível realizar a colonoscopia. Permite visualizar todo o cólon e o reto e é mais barato que a colonoscopia, no entanto, não é capaz de detectar todos os tumores e pólipos pequenos. Retossigmoidoscopia Exame realizado através de um tubo com 25cm de comprimento (retossigmoidoscopia rígida), ou um aparelho de fibra ótica com 70cm de comprimento (retossigmoidoscopia flexível) que é introduzido pelo ânus e permite visualizar o reto e parte do cólon. Se for encontrada alguma lesão que possa indicar presença de tumor, é realizada biópsia. É necessária uma pequena lavagem intestinal.É mais barato do que a colonoscopia, porém é possível visualizar apenas o reto e parte do cólon distal, portanto, não deve ser usado como método de rastreamento isoladamente.
ColonoscopiaÉ um exame realizado por aparelho de fibra ótica com cerca de 180cm de comprimento, introduzido através do ânus, que permite a visualização do reto e de todo o cólon em mais de 95% das vezes. Para a realização do exame é necessária limpeza intestinal, feita com laxantes ou lavagem intestinal. Durante o preparo, é importante beber líquidos sem resíduos para evitar a desidratação.Durante o exame são administrados um sedativo e um analgésico. Após a administração do medicamento, o aparelho é conduzido por todo o intestino grosso. Se for verificada a presença de pólipos, estes podem ser removidos e enviados para análise. Ao término do exame o paciente é liberado, não sendo necessária internação.É o melhor exame para o diagnóstico de pólipos e câncer colorretal, serve também para tratamento, ou seja, para a retirada de pólipos, que são enviados para exame anatomopatológico. Porém, tem custo mais elevado do que a retossigmoidoscopia flexível. Na Tabela a seguir estão as recomendações de exames para prevenção e diagnóstico do câncer colorretal de acordo com as orientações da US Agency Health Care Policy and Research Tabela 1 Resumo das recomendações de rastreamento de câncer colorretal segundo orientações da US Agency Health Care Policy and Research
Grupo de risco
Orientação de exames
Risco para câncer colorretal na média da população: indivíduos sem sintomas com idade maior ou igual a 50 anos
Sangue oculto nas fezes anual ou
Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos ou
Sangue oculto nas fezes anual + Retossigmoidoscopia flexível a cada 5 anos ou
Enema opaco a cada 5 anos ou
Colonoscopia a cada 5 ou 10 anos
Indivíduos com antecedente de câncer colorretal ou pólipos; ou com parente de primeiro grau com câncer colorretal ou adenomas antes dos 60 anos, ou dois parentes de primeiro grau com câncer colorretal diagnosticado em qualquer idade
Colonoscopia, a partir dos 40 anos a cada 5 anos
Indivíduos com familiares com polipose adenomatosa familiar
Colonoscopia a cada 1 ou 2 anos, a partir da idade de aparecimento dos pólipos
Indivíduos com familiares com câncer colorretal hereditário sem polipose
Colonoscopia a cada 1 ou 2 anos, a partir dos 20-30 anos
Indivíduos com história de pólipos adenomatosos
Colonoscopia a cada 3 anos após o exame inicial em pacientes com pólipose adenomatosos maiores que 1cm
Colonoscopia a cada 5 anos após o primeiro exame negativo, ou em pacientes com pólipos menores que 1cm, únicos, pequenos
Indivíduos com história pessoal de câncer colorretal
Colonoscopia periódica após cirurgia
Indivíduos com história de doença inflamatória intestinal
Colonoscopia a cada 1-2 anos em indivíduos com história de 8 anos de inflamação de todo o intestino
Sinais e sintomas do câncer colorretalO câncer colorretal pode produzir uma série de sinais e sintomas, sendo os mais comuns citados abaixo: - mudança no hábito intestinal; - diarréia; - constipação; - sensação de que o intestino não esvaziou após a evacuação; - cólicas, dor abdominal; - sangramento; - muco nas fezes; - perda de peso.Esses sinais e sintomas podem ser causados por outras doenças, portanto, procure um médico para uma avaliação especializada.
Diagnóstico de câncer colorretal Quando os sintomas do câncer colorretal estão presentes, são realizados testes para determinar se os sintomas estão sendo causados por câncer ou por outras doenças. Para fazer o diagnóstico, o médico irá fazer algumas perguntas e irá realizar um exame físico detalhado. Além disso, será solicitada a colonoscopia com biópsias de tecidos suspeitos para verificação da presença de células malignas.A biópsia é o único exame que pode determinar a presença de câncer. Se o câncer for encontrado (diagnosticado) são realizados mais exames para determinar a extensão da doença (estadiamento).
Tratamento do câncer colorretalA escolha do tratamento a ser utilizado depende das condições de saúde do paciente, da localização e da extensão da doença e da opção do paciente e da família. O tratamento do câncer colorretal é basicamente cirúrgico. A radioterapia e quimioterapia podem ser usadas de forma complementar. Na cirurgia para câncer de cólon é removido o tumor, uma parte de tecido normal e os linfonodos regionais (gânglios linfáticos). Na maioria das vezes o intestino funciona adequadamente após a cirurgia.A partir de informações obtidas da análise do tumor após a cirurgia é feito o planejamento do tratamento pós-operatório. O dado principal para definir a necessidade de quimioterapia é o estadiamento. Estadiamento é classificação da doença em grupos de acordo com a invasão do tumor nas camadas do intestino, a presença ou ausência de linfonodos comprometidos pela doença, e presença ou ausência de metástases em outros órgãos.A principal forma de tratamento para o câncer do reto também é a cirurgia. Quando são tumores pequenos e não há fixação do reto a outras estruturas, o tratamento começa pela cirurgia, que consiste na retirada de parte do reto e do sigmóide, fazendo-se a união das partes que restaram para que o paciente continue evacuando pelo ânus. Quando são tumores são maiores ou existe fixação do reto a outras estruturas, o tratamento inicia-se com sessões de radioterapia associada à quimioterapia. A retirada do ânus só é indicada em casos de tumores muito baixos em relação ao esfíncter anal.CirurgiaO paciente é internado na manhã da véspera da operação quando é iniciado o preparo intestinal. O preparo intestinal é necessário para limpar o intestino, para diminuir o risco de infecções. Este preparo é feito através do uso de laxantes, e se necessário, lavagens intestinais. Durante todo o dia a dieta do paciente deve ser a base de líquidos para se mantenha hidratado. Geralmente, a partir das 22 horas o paciente entra em jejum absoluto, podendo ingerir apenas os medicamentos liberados pelo anestesista.Se houver necessidade ou possibilidade de colostomia é realizada a demarcação na pele pela enfermeira especializada, chamada estomaterapeuta (ver cuidados com estomas). Colostomia é o desvio das fezes para uma bolsa plástica que é colada no abdome. Para a realização de cirurgia é necessária anestesia geral. Normalmente a incisão na pele é no sentido longitudinal, de tamanho variável, a depender da necessidade e da localização do tumor. Após abertura do abdome e avaliação inicial dos órgãos, inicia-se a operação propriamente dita. O tipo de cirurgia dependerá da localização do tumor. Após a remoção do segmento intestinal, faz-se a união das duas extremidades restantes (anastomose intestinal) sempre que possível.O paciente permanece internado entre 5 e 7 dias, a depender da operação e de sua evolução, recebendo alta quando a função intestinal estiver normalizada.O tipo de cirurgia para o tratamento do câncer colorretal depende da localização do tumor, as cirurgias realizadas são: Hemicolectomia Direita: os tumores do cólon direito são tratados por hemicolectomia direita, que consiste na retirada do cólon direito. Após a retirada do cólon direito e dos linfonodos da região, realiza-se uma sutura unindo a parte final do intestino delgado à porção inicial do intestino grosso restante.;Colectomia transversa: retira-se o cólon transverso e realiza-se a união do cólon direito e esquerdo. ; Hemicolectomia esquerda: retira-se o cólon esquerdo e realiza-se a união do cólon transverso ao sigmóide.;Retossigmoidectomia abdominal: realizada para tratamento dos tumores no sigmóide, nesta cirurgia retira-se o sigmóide e os linfonodos regionais e realiza-se a união do cólon esquerdo, também chamado cólon descendente, ao reto. ; Cirurgia ampliada: nos casos em que se observa invasão de órgãos e/ou estruturas próximas ao tumor, e considera-se que a remoção pode ser completa, isto é, não restará nenhum foco de tumor ao final da operação, a cirurgia deve ser feita retirando-se o segmento do intestino que contém o tumor, os linfonodos regionais e a parte ou a totalidade dos órgãos ou estruturas invadidas, sem separar uma estrutura da outra. Faz-se então a união das extremidades do intestino restante. Os órgãos ou estruturas a serem removidos dependem da localização do tumor e da presença ou não de invasão.;Colectomia total: cirurgia na qual se remove todo o cólon e se faz a união da parte final do intestino delgado ao reto. A retirada completa do cólon pode levar, nos primeiros meses após a operação, a um aumento da freqüência das evacuações, com fezes mais líquidas e pastosas. No entanto, com o passar do tempo, ocorre uma adaptação do intestino delgado e as evacuações passam a ser mais sólidas, numa freqüência de cerca de 2 a 3 vezes por dia. ;Proctocolectomia total: a cirurgia consiste na remoção de todo o intestino grosso e reto, com a união do intestino delgado ao ânus. Como o reto precisa ser retirado, faz-se um reservatório com o próprio intestino delgado para fazer seu papel de conter as fezes antes da evacuação. Esse reservatório é então unido ao ânus. ;Ressecção anterior do reto: cirurgia realizada para o tratamento de tumores localizados no reto. Consiste na retirada do sigmóide e do reto, com anastomose (ligação) do cólon ao ânus. Em algumas situações pode ser necessária uma colostomia temporária, para proteção da anastomose.;Amputação abdômino-perineal: cirurgia realizada para tumores do reto baixo (próximo ao ânus). Consiste na remoção do reto e do ânus, com a confecção de uma colostomia definitiva.
RadioterapiaA radioterapia consiste no uso de radiação para matar as células do câncer. É um tratamento local, pois age apenas no local tratado. Utilizada em tumores do reto, é administrada de preferência antes da cirurgia para reduzir o tumor, facilitando a sua retirada pela cirurgia. A radioterapia também pode ser usada após a cirurgia para destruir células que possam ter ficado no local da cirurgia. Além disso, pode ser utilizada para aliviar sintomas, quando a doença está em estágio mais avançado.A radioterapia é realizada através de uma máquina que libera um feixe de energia, atingindo as células alvo. No tratamento complementar à cirurgia de reto, geralmente são necessárias 25 sessões diárias, por 5 semanas, de segunda a sexta-feira. Não é necessária internação. Antes, durante e após a radioterapia, o paciente é avaliado por médicos especializados. QuimioterapiaA quimioterapia utiliza medicamentos que causam a morte das células. É um tratamento sistêmico, ou seja, age em todo o organismo, pois a droga é distribuída por todo o corpo através do sangue. A quimioterapia pode ser administrada antes da cirurgia, no caso dos tumores do reto, para aumentar o efeito da radioterapia. Após a cirurgia a quimioterapia está indicada nos casos onde há risco aumentado de retorno da doença.Pode ser usada também em associação à radioterapia em casos de tumor de reto.Também pode ser utilizada para aliviar sintomas da doença. Na maioria das vezes, o quimioterápico é dado pela veia, de uma a cinco vezes por semana, com semanas de descanso para recuperação do organismo. Também estão disponíveis, para o tratamento do câncer, medicamentos por via oral.Seguimento após o tratamentoÉ importante que após o tratamento o paciente seja acompanhado pelo médico. As avaliações regulares permitem a identificação precoce de alterações. As recomendações quanto à freqüência das consultas e exames de seguimento dependem da extensão da doença, do tratamento realizado e das condições do paciente. Os exames de seguimento mais comuns são os marcadores tumorais (CEA), a colonoscopia, radiografia de tórax, ultrassom ou tomografia do abdome e pelve. Os marcadores tumorais são medidos através do sangue e são substâncias que estão aumentadas quando há tumores em atividade.